SURAT PERNYATAAN
IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
..................................................................................................................
Alamat :
.................................................................................................................
P e k e r j a a n :
.....................................................................................................
Selaku pemilik bangunan :
terletak di persil :
...................................................................................................
dipergunakan sebagai :
..........................................................................................
dengan bukti penguasaan atas tanah:
.....................................................................
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1. Saya
bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagaian konstruksi;
2. Segala
sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan
guna proses perizinan bangunan di [.....................................].
[
kota ] [tgl, bln, thn]
Yang
menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-
(Nama
Terang)